广东深化医保支付机制改革，拟完善长时间住院等特殊病例单议机制

8月21日，广东省医疗保障局公布《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法》(下称《意见稿》)，从8月21日至29日就医保支付机制向社会公开征求意见。

《意见稿》共12章53条。在现有按病种分值付费机制的基础上，《意见稿》拟实施区域总额预算，以地级以上市为统筹单位，确定区域内年度住院统筹基金支出总额，不再对单家医疗机构下达总额预算控制指标。

此外，《意见稿》拟提出，建立协商谈判机制和完善特殊病例单议机制:通过专家评议组织集体协商对有争议的病种、分值、权重系数等进行评议；对住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用等特殊病例进行评议，经审定符合规定的特殊病例可按项目付费或调整支付标准，解决医疗机构推诿重病患者或分解住院等问题。

从“按项目”到“按病种”付费

医保基金主要为治疗过程付费，还是为治疗结果付费，会对诊疗行为、医疗费用、资源配置等产生重要影响。自2021年国家医疗保障局发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》始，医保支付机制的改革正在持续推进。

传统上，医保基金为治疗过程中消耗的各个项目付费，先确定药品、耗材、医疗服务项目的范围和报销比例，再将医保报销部分的费用直接支付给医疗机构。这么做的优点是简洁明了，医生开什么处方、患者做什么检查，医保按规定报销即可，但也诱发了医疗费用过快增长、“过度医疗”屡禁不绝、医务人员劳动价值没有充分体现、患者权益和医保基金安全难以得到保证等现象。

改革的重点，就是将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主，改革为“按病种付费”为主；将过去的“为治疗过程”付费，改革为“为治疗结果”付费。

疾病诊断相关分组是根据患者的疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式等因素，将临床特征和医疗资源消耗情况相似的患者分为同一组。对同组患者确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构。由此，医疗机构和医务人员的激励机制，从“多开项目获得收益”，转变为“控制成本也能获得收入”。

按病种分值付费则是通过诊断治疗的共性特征对病案进行分类，对每一个“疾病诊断+治疗方式”病种组合的资源消耗程度进行量化评价，得到病种分值。在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例总分值计算点值作为实际付款单位，对医疗机构每一病例实现标准化支付。

7月23日，国家医保局在北京召开DRG/DIP2.0版本分组方案新闻发布会，新版的DRG/DIP分组方案正式“出炉”。和1.0版本相比，2.0版本为持续深化支付方式改革提供了更贴近临床的分组。

不再对单家医疗机构下达总额预算控制指标

据悉，广东省在2018年即率先在全省范围内实施按病种分值付费改革，在2022年开展了按病组和病种分值付费的支付方式改革。

为进一步提高按病种分值付费工作的系统性、科学性，规范统一全省按病种分值工作机制，广东省医保局结合本省实际起草了《意见稿》，规范统一按病种分值付费整体框架，突出可操作性，明确医保支付方式改革关键要素和机制，加快建立协同改革机制，为全省开展按病种分值付费提供主要政策依据。

起草说明显示，《意见稿》拟在完善按病种分值付费工作机制方面实施三项政策，包括实施区域总额预算、建立协商谈判机制以及完善特殊病例单议机制。

实施区域总额预算。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，以地级以上市作为统筹单位，做好区域总额预算管理，确定区域内年度住院统筹基金支出总额，不再对单家医疗机构下达总额预算控制指标，促进统筹区域内医疗机构之间公平竞争。

建立协商谈判机制。由医保行政部门牵头，各定点医疗机构代表组成专家评议组织，通过专家评议组织集体协商对有争议的病种、分值、权重系数等进行评议，提出意见和建议，建立健全医保部门与医疗机构之间良性互动机制。

完善特殊病例单议机制。医保部门组织专家评议组织对住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用等特殊病例进行评议，经审定符合规定的特殊病例可按项目付费或调整支付标准，解决医疗机构推诿重病患者或分解住院等问题。

在医保支付制度监测考核方面，《意见稿》拟要求建立考核评价机制，对定点医疗机构执行医保政策情况进行考核评价，为年度清算等工作提供依据；开展按病种分值付费运行监测，从医保基金、病种费用、定点医疗机构等维度进行实时分析，掌握基金支出、病种收治机构等情况，防范医保基金发生系统性风险。